DOMANDA DI ISCRIZIONE al
CORSO DI QUALIFICA PROFESSIONALE IN 
GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO AMBIENTALE NELLE EMERGENZE
...l... sottoscritto/a ...............................................................................................………..............................................
nato/a …………………………………………………....(...........)   il |__|__||-__|__||-__|__|__|__| Stato..........................................................…………………………………………….................................................
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE
di essere iscritto/a a frequentare/partecipare all’intervento indicato e a tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di mendaci dichiarazioni in base agli art. 496 del Codice penale e art.76 del dpr 455 del 28/12/2000, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
 DICHIARA
di essere
Uomo  	Donna 	

di avere la cittadinanza:
1	Italia		
2	Altri paesi UE		
3	Paesi non UE del Mediterraneo		
4	Paesi europei non UE		
5	Altri paesi africani		
6	Altri paesi asiatici		
7	America		
8	Oceania		

-	di risiedere in Via/Piazza..............................................................................................n° ......…………... 
C.A.P. .............................. Località ….............…............................................................... Prov. ...…..............
Tel. Abitazione ......../..................…….........................Telefono cellulare……./…………………………..….
e-mail ……………………………….…………………………………………………………………………
(Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio)
-	di avere il domicilio in Via/Piazza................................................................................n° ......…………... 
C.A.P. .............................. Località ….............…............................................................... Prov. ...…..............
Tel. Abitazione ......../..................…….........................Telefono cellulare……./…………………………..….
1.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio:
………………………………………………………………………………………………………
conseguito presso …………………………………………………………………….…………….
in data…………………………..con la votazione di………………………………………….….

1	Nessun titolo o licenza elementare		
2	Obbligo scolastico		
3	Obbligo formativo		
4	Qualifica professionale post obbligo		
5	Diploma di maturità e diploma di scuola superiore		
6	Qualifica professionale post-diploma e IFTS		
7	Diploma universitario e Laurea breve		
8	Laurea 		
9	Diploma post laurea (master, dottorato)		

2. dichiara di aver negli ultimi due anni frequentato e interrotto un corso di studi senza conseguirne il titolo: (indicare il tipo di scuola eventualmente abbandonata)
1	scuola media inferiore o di base		
2	istituto professionale		
3	istituto tecnico		
4	istituto magistrale		
5	istituto d’arte		
6	Liceo		
7	Università		

3. dichiara di essere nella seguente condizione professionale (indicare una sola risposta)
1	in cerca di prima occupazione in uscita dalla scuola/università
(chi non ha mai lavorato, non studia e cerca lavoro)		
2	disoccupato o iscritto alle liste di mobilità (chi ha perso o lasciato il lavoro anche se saltuario/atipico, donne che hanno l’intento di rientrare nel mercato del lavoro)		
3	Occupato alle dipendenze (compreso chi ha una’occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG)		
4	Occupato con contratto a causa mista (CFL/Apprendistato)		
5	Imprenditore, Lavoratore autonomo		
6	Studente (chi frequenta un corso regolare di studio scolastico/universitario)		
7	Inattivo (chi non ha e non cerca lavoro)		

4. (se disoccupato) Dichiara di essere in stato di disoccupazione dal …………………………………….
1	di essere iscritto al Centro per l’impiego/Ufficio di collocamento
dal |_|_| - |_|_|_|_| (indicare mese e anno)

e di essere in cerca di lavoro da: (se in cerca di lavoro)
1	da meno di 6 mesi		
2	da 6 a 11 mesi		
3	da 12 a 24 mesi		
4	da oltre 24 mesi		
 
Dichiara di avere intenzione di: (se l’intervento in parola è per la ‘creazione d’ impresa’)
1	avviare nuova impresa in zona ob. 2 2000-2006		
2	avviare nuova impresa NON in zona ob. 2 2000-2006		

Dichiara altresì

	

Dichiara infine:
-	di essere a conoscenza che l’assegnazione al corso è subordinata al superamento di apposita selezione e relativa graduatoria sarà affissa all’albo dell’Ente/CPFP/Azienda e che la frequenza al corso resta condizionata all’esito di visite mediche di idoneità, svolte nei casi e con le modalità previste dalle leggi vigenti;
-	di avere letto la scheda informativa di dettaglio ovvero il bando relativo al corso e di accertarne integralmente il contenuto.

Allega infine la dichiarazione di consenso al trattamento dei propri dati personali (D.Lgs. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003).

Data,…………………………………

FIRMA DEL RICHIEDENTE