DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A CONCORSO PER L’AMMISSIONE A 
MASTER UNIVERSITARIO 

									Al Magnifico Rettore
 		dell’Università degli Studi
di Genova

Il/La  sottoscritt_  ____________________________________ - ______________________________________________ 		 (Cognome)  				       (Nome)
nato/a a ___________________________ -  _____________________________________ il ______________________
di cittadinanza _____________________________________________________________________________________
residente a ______________________ - __________ in _____________________________________________________
                                     (Luogo di residenza)        (Provincia o Stato estero)       (Indirizzo completo)
CAP____________Tel __________________________ Cellulare _____________________________________ 
Email _________________________________________________________

CHIEDE 
di  essere ammesso  al

□ Master di primo livello
□ Master di secondo livello

in:  ________________________________________________________________________________________________
              (Denominazione del corso)
attivato presso la Facoltà  di _________________________________________ per l’anno accademico ________________

A tal fine dichiara,
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione:

a)  di essere in possesso del seguente diploma di scuola media superiore ______________________________________
conseguito presso ________________________________________________ di _______________________________
nell’anno scolastico ____________________________ riportando la votazione di ________/________; 
                                              (campo obbligatorio)
b)    di essere laureato:
Laurea in 		
presso		
Stato		
Data di laurea		Voto di laurea		

c)    Nel caso di titolo di studio straniero
□    di essere in possesso di titolo straniero:

        □      già dichiarato equipollente  a Diploma di Laurea italiano, con Decreto Rettorale:

Decreto Rettorale  n.		
in data     		
Università di 		

        □      per il quale fa richiesta di equipollenza, ai soli fini dell’ammissione al corso.

Anni legali di durata del corso:_____________ (specificare gli anni di durata prevista del corso e non quelli effettivamente impiegati dal candidato)
Anni scolastici complessivi richiesti per l’ammissione al corso: ________________________________________
Titolo di accesso richiesto per l’ammissione al corso: _______________________________________________

d)    (eventuale) di essere in possesso dei seguenti altri titoli di studio in:
1.	____________________________________________________________________________________________
conseguito presso________________________________________________________________________________ riportando la votazione di ________/________;  in data __________________________ 
2.	____________________________________________________________________________________________
conseguito presso________________________________________________________________________________ riportando la votazione di ________/________;  in data __________________________ 

Il sottoscritto dichiara che i documenti allegati sono in copia conforme all’originale e di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni  mendaci ivi  indicate

Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 i dati forniti costituiscono oggetto di trattamento da parte dell’Università degli Studi di Genova e delle strutture amministrative nelle quali essa di articola. I dati saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Allega (barrare solo la casella che interessa):

•	Curriculum vitae;
•	Elenco dei titoli e delle pubblicazioni valutabili per il giudizio di idoneità; 
•	fotocopia di valido documento di identità (richiesto solo in caso di modulo trasmesso per posta/fax laddove consentito dal bando);

Nel caso di titolo di studio straniero:
•	titolo di studio tradotto e legalizzato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana del paese in cui è stato conseguito il titolo;
•	“dichiarazione di valore” del titolo di studio resa dalla stessa rappresentanza;
•	documentazione utile a consentire la dichiarazione di equipollenza, ai sensi del bando.

Genova,……………………………………..
Il dichiarante ………………………………………..